【作者】 张永辉；

【导师】 王征兵；

【作者基本信息】 西北农林科技大学 ， 农业经济管理， 2009， 博士

【摘要】 农村合作医疗制度是我国农村地区实行的基本医疗保障制度。2003年以来推行的新型农村合作医疗制度(以下简称“新农合制度”)是政府在全面建设小康社会,努力实现“工业反哺农业、城市支持农村”的发展阶段实施的重大政策举措。这一制度的可持续发展对于缓解农村群众疾病的经济负担,保障农村群众的医疗保健需求,促进健康公平,实现农村社会的和谐发展都具有十分重要的意义。本论文的研究以我国农村合作医疗制度的改革为背景,以新农合制度的可持续发展为目标,通过对我国农村合作医疗制度发展现状和存在问题的论述,探索实现这一制度可持续发展的政策建议。首先,阐述了医疗保障制度的经济学理论,指出了不同理论对本文的指导意义和研究价值。其次,分析农村医疗保健市场中(1)保障制度的供给方面,合作医疗制度发展变迁的必然创新以及新型农村合作医疗制度的运行模式和可持续运行存在的内部障碍;(2)医疗卫生服务的主要供给者,农村基层医疗卫生组织体系的构成和发展状况。再次,对农村医疗保健市场的需求方,同时也是新农合制度的需求方——农村居民,侧重于微观角度分析。通过设立有序Logit模型,运用CHNS历年调查数据实证分析我国农村人口健康决定的个人特征因素和经济、社会因素;通过尝试将基尼系数分解运用于考察农村家庭医疗保健消费支出对家庭生活消费差距的影响,并以此为基础测算农村家庭医疗保健消费的需求弹性,为完善新农合制度可持续运行的政策建议提供微观层面上的理论支持。再次,从农村人口自身情况、政府的农村卫生投资政策、农村其他医疗保障形式以及社会经济变革等方面综合分析影响新型农村合作医疗制度可持续发展的环境障碍因素。最后,在上述分析的基础上,提出了分“三步走”最终实现全国范围的城乡一体化的合作医疗制度的发展思路,并论述了实现我国新型农村合作医疗制度可持续发展的政策建议。全文共分八章,各章内容和主要结论具体如下:第一章导论。主要说明研究的目的和意义,研究的思路和方法,在对国内外相关文献进行评述的基础上,提出了本文可能的创新点。第二章医疗保障制度的经济学理论。本章主要讨论医疗保障制度研究中涉及到的相关理论并评析了这些理论的应用价值以及对本文后续章节的指导意义。主要包括:健康的决定因素和评价指标、疾病风险理论和医疗保险理论、市场失灵与信息经济学理论、人力资本和健康投资理论、公共政策和福利经济学理论、健康公平和反贫困理论、制度经济学理论以及可持续发展理论。这些理论的提出和发展为医疗保障制度的深入研究提供了手段和思路。第三章我国农村合作医疗变迁的制度经济学视角分析。首先,使用历史演进的方法,分阶段分析我国农村合作医疗制度的变迁,比较不同时期农村合作医疗制度的保障模式,理清传统农村合作医疗制度和新农合制度的区别和联系。以此为基础,使用制度经济学的“路径依赖”原理和正式制度与非正式制度理论分析,提出了合作医疗发展的路径和制度创新的必然性。结论认为,通过合作方式解决农村就医问题的社会意识形成的“路径选择”促使着合作医疗这种“非正式”的制度安排,在市场化改革后的相当长时期,依然以一种“比较正式”的制度形式延续着合作医疗这种“非正式”制度的社会形态,并最终演化成特定条件下的新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗制度是医疗保障制度在我国农村地区的演进和制度创新,它是偶然因素冲击下的多重制度均衡的结果,是我国农村社会、农村经济发展的必然产物。第四章我国农村基层医疗卫生服务体系的发展。农村基层医疗卫生服务组织是农村群众医疗卫生服务的主要提供者,这一组织体系的健康运作有利于就近满足农村群众基本的医疗需求,节省新农合医疗补偿费用支出,提高合作医疗制度的效率。在本章中,首先分析了农村三级医疗卫生服务组织体系的构成和职能,然后分阶段分析了农村基层医疗卫生服务体系的发展状况及其特点,以便为后续章节中探讨新农合制度的可持续发展提供有关农村基层医疗卫生组织进行配套改革的分析基础。第五章新型农村合作医疗制度的运行模式。科学而完善的运行模式是新型农村合作医疗制度能否成功并实现可持续发展的关键。首先,本章在总结新型农村合作医疗制度特点的基础上,分别从资金筹集和管理、费用补偿和监督保障等方面探讨了新型农村合作医疗制度的运行机制。其次,结合实地调查,主要从制度设计和政策实施方面分析了新农合制度可持续运行中存在的内部障碍因素。文章认为,大病统筹存在制度缺陷,以县为单位的统筹层次制约了新农合保障水平的提高,新农合制度存在着扩大受益面和提高补偿比例的两难困境,政府资金配套的稳定性尚无明确的法律依据和制度保障,制度运行中没有考虑到基金的保值增值,新农合管理制度和实施细则的地区差异很大,由卫生部作为新农合主管机构也存在一些问题。这些内部障碍因素的存在影响到新农合制度的运行效率,解决这些问题需要新农合制度的“再创新”。第六章农村居民的健康决定及家庭医疗保健消费的实证分析。本章侧重于微观分析,首先,使用CHNS调查数据,对我国农村居民健康状况的地区差异及其决定因素通过设立有序Logit模型,进行实证分析。研究发现,近年来我国农村居民健康状况总体呈下降趋势,地区差异和性别差异明显。教育、收入等对健康有积极作用;年龄、慢性病和生活环境等对健康有负面作用。其次,运用陕西农村住户调查数据,通过基尼系数分解的方法实证分析了农村家庭医疗保健消费支出差异的影响以及农村家庭医疗保健消费的需求弹性。研究证明,农村低收入家庭医疗保健支出占生活消费支出的比例呈下降趋势,医疗保健对农村家庭来说是奢侈品(医疗保健消费对生活消费的弹性系数大于1),农村家庭医疗保健消费支出的不均等程度很高,增加医疗保健消费支出会扩大生活消费的基尼系数。基于以上两个方面的微观实证研究,论文在相关章节的政策建议中提出:新型农村合作医疗的制度建设是一项系统工程,一方面应该重视农村群众自身发展能力的建设,提高新农合的支付能力。另一方面,基于健康水平和支付能力的地区差异和群体差异的研究结论,应该制定差异化的合作医疗方案,满足不同群体的医疗保健需求,促进健康公平和农村社会和谐发展。第七章新型农村合作医疗制度可持续发展的外部障碍因素。本章结合国家卫生部卫生服务调查和作者亲自参加的农村人口健康和合作医疗调查项目,主要探讨影响我国新型农村合作医疗制度可持续发展的社会、经济、人口、政府政策等方面的环境障碍因素。文章认为,新型农村合作医疗制度可持续发展的外部障碍因素主要来自三个方面:第一,农村人口自身的因素。具体来说,农村人口的健康状况普遍较差,医疗保健消费水平低而且“重治疗、轻预防”的医疗服务消费观念严重;参合目的多样性,对新农合信心发展不足,农村家庭收入差距和新农合支付意愿差异也很大。第二,农村基层卫生事业落后。一方面表现为,政府对农村基层卫生投入不足,城乡差异明显;另一方面,农村基层医疗卫生组织自身也存在问题。第三,长期“二元”的社会和经济结构促使农村形成了单一的医疗保障形式,农村医疗保障对新农合制度依赖严重。第四,疾病经济负担不断增加、人口老龄化、城市化等社会经济变革对新农合制度可持续性带来各种冲击。第八章完善我国农村医疗保障制度的政策建议。本章首先回顾并评析了以前章节的主要研究结论,以此为基础,提出了分“三步走”,最终实现全国范围的城乡一体化的合作医疗制度的发展思路以及现阶段完善我国农村合作医疗制度的政策建议。文章认为,应该从继续完善新农合制度的运行机制、优化公共卫生投入的资源配置,重新定位村卫生室的职能,加大农村基层医疗卫生人员的培养,建立农民增收的长效机制等方面进一步完善我国的新型农村合作医疗制度。本文的创新之处主要有以下几点:第一,本文运用制度经济学的“路径依赖”原理分析了我国农村合作医疗制度变迁的历史逻辑。研究认为,新农合制度是合作医疗制度在我国农村地区发展变迁的必然创新。在长期计划经济时期,通过合作方式解决就医问题的观念成为了一种社会意识,这种潜在的社会意识形成的“路径选择”促使着市场化改革后合作医疗的这种非正式制度安排以一种“比较正式”的制度形态存在并发展着。新农合的制度创新是我国经济社会发展的多种因素相互作用而形成的制度均衡,作为正式组织的政府在新农合制度创新中发挥了重要作用。仅据笔者个人对中国学术期刊网(CNKI)的相关文献查阅,尚未找到使用制度演进理论从制度本身发展的历史逻辑来探讨我国农村合作医疗制度创新的文章。第二,本文使用1997-2006年间中国营养健康调查数据,运用有序Logit模型分析了影响我国农村居民自评健康水平的个体、经济和社会因素。研究发现,中老年人的健康水平下降,妇女的健康状况较差。教育尤其是初中教育和高等教育对健康有积极影响。高血压人群的健康状况同参照人群的差异明显。收入增加和家庭环境卫生的改善有助于提高健康水平。同时,年度虚拟变量的发生比均小于1,且呈递减趋势,说明我国农村居民健康状况总体呈下降趋势。从地区虚拟变量来看,东部和中部地区的发生比率分别为1.53和1.64,人口健康水平的地区差异明显。研究认为,健康状况的改善是一个长期的过程,人们的健康水平不会因为短期内农村合作医疗制度的迅速建立而明显改观。同时也说明,我国农村医疗保障制度的改革和完善是一项长期的系统工程。从现有的文献看,对于我国农村居民健康状况的实证研究尚不多见,而且现有的研究要么集中于局部地区或个别省份的分析,要么侧重于横截面的研究,很少有人对我国农村居民健康水平的区域差异和时序变化进行过系统的定量研究。第三,本文以陕西农村住户调查数据为基础,首次尝试将基尼系数分解法引入农村家庭医疗保健消费支出对生活消费差距影响的分析,并以此为基础测算了农村家庭医疗保健服务产品的需求弹性。研究发现,食品和衣着是必需品,它们的消费对生活消费的弹性小于1。居住消费的弹性系数最高(1.8561),这主要是因为住宅建设需要的投资量很大。医疗保健消费的弹性系数仅次于居住消费(1.2483),研究认为,医疗保健服务对农村家庭是奢侈品。另外,农村家庭医疗保健消费支出具有极强的不均等性,医疗保健支出的基尼系数高达0.7137,仅次于居住消费支出(0.7440)。基尼系数通常使用于对研究对象收入差异的度量。据笔者对Jstor, Ecolit以及中国学术期刊网(CNKI)等国内外文献数据库的检索结果显示,尚没有人将基尼系数分解法应用于消费支出的研究上,另外,也没有发现使用这种方法对我国农村家庭的医疗保健服务产品的需求弹性进行的研究。第四,在对新农合制度的实施情况以及障碍因素综合分析的基础上,本文结合我国农村社会经济发展状况,创造性地提出了通过三个各有重点的发展阶段(即初级阶段、整合阶段和融合阶段),逐步完善我国的农村合作医疗制度,最终实现城乡一体化的合作医疗制度的发展思路,并分别论述了新农合制度不同发展阶段的主要目标和工作重点,对于新农合制度的完善和可持续发展具有一定的指导作用。更多还原

【Abstract】 Based on the reform of Rural Cooperative Medical Scheme(RCMS)in China, the dissertation has discussed the policy implications on perfecting the rural health security institution with the guidance of sustainable development concept. There are two main streams in the study, macro- and micro-level. On the macro stream, firstly, it discusses the developing history, current status of the RCMS, as well as the information of health care supplier-rural health service system. Then, it analyzes the institutional operating mechanism and the internal obstacles to its sustainable development of the new RCMS. On the micro stream, it, firstly, explores the health conditions as well as its determinants of rural citizens in China, based on CHNS data with the help of econometric methods; and then it is followed by another positive-analysis method, which utilizes GINI decomposition analysis and Shaanxi rural consumption data. Based on the macro- as well as micro-level study on the internal- and external obstacles to sustainable running of the new RCMS, the paper finally proposes some policies in finalizing the sustainable development of the newly rural medical schemes in China.There are eight chapters in this dissertation.CHAPTER ONE INTRODUCTION. It introduces the purposes and implications of the study, the study guidance and methods used in the paper, followed by the literature review. CHAPTER TWO ECONOMIC THEORIES OF HEALTH SECURITY INSTITUTIONS.It discusses the related theories on health security institutions which include: the determinants of health and health indices, illness risk theory and medical health theory, market failure and information economic theory, human capital theory and health investment theory, public policy theory and welfare economic theory, health equality and anti-poverty policy, institutional theory and sustainable development theory. These theories have shed some light on the study of health security system.CHAPTER THREE ANALYSIS ON THE DEVELOPMENT OF COOPERATIVE MEDICAL SCHEME IN RURAL CHINA BASED ON INSTITUTIONAL ECONOMICS. First, it analyzes the different stages of the rural cooperative scheme, compared it models in different developing stages. And then, it discusses the developing path and the necessity of the institutional innovation of the rural health security. It regards that the path choice, which was driven by social ideology of solving the heath security problems in cooperative way, promoted the development of rural cooperative medical scheme and created the innovation in a new way.CHAPTER FOUR THE DEVELOPMENT AND CURRENT STATUS OF BASIC HEALTH CARE SYSTEM IN RURAL CHINA. First, it discusses the functions of three-tier health service system in rural China. Then, it reviews the development of the system and summaries its characteristics in different stages, so as to provide the necessary information for next chapters which focus on the external obstacles and the policy-making of sustainable development of the new RCMS.CHAPTER FIVE OPERATING MECHAMISM OF THE NEW RCMS. Firstly, after reviewing the characteristics of the new RCMS, it discusses the operating system of the new RCMS in the aspects of funds collection and its management, health subsidy and monitoring system. Then, with the help of field survey, it demonstrates the main problems of the system on institutional design and policy implementation, which is regarded as the internal obstacles of sustainable running of the new RCMS. The study shows that fund collection on the county level may hold back the development of the system itself, there is a dilemma of enlarging the coverage of the beneficiary and improving the percentage of the subsidy on health expenditure, appreciation of the fund is also neglected, and the organizing system dictated under the health department of the government should be reviewed.CHAPTER SIX RURAL CITIZEN’S HEALTH DETERMINANTS AND RURAL FAMILIES’HEALTH CARE EXPENDITURE ANALYSIS. Firstly, it analyzes the regional disparity of health conditions and its determinants of the rural residents in China with the help of Ordered Logit Model; secondly, it utilizes another positive-analysis method, which is based on GINI decomposition analysis and Shaanxi rural household living expenditures data. It finds that the health conditions have been deteriorating, the health conditions of the elder and the women are worsened compared with their counterparts. Education and income leval have positive effects on improving the health conditions, while age, chronic illness, and bad living environments are negative effects. It also demonstrates that low income rural families’expenditure on health care is shirking with the help from the new RCMS, through health care service is still luxury to them.CHAPTER SEVEN EXTERNAL OBSTACLES TO THE SUSTIANABLE DEVELOPMENT OF THE NEW RCMS. With the help of data from national health survey organized by Ministry of health as well as the date from project survey which the author participated, chapter seven discusses the external obstacles to the sustainable development of the new RCMS. It asserts that the obstacles are from four sources. Specifically, there are: rural population themselves (including their worse health condition, the diversified purposes in participating the scheme, the resident’s confidence and willingness to pay for the scheme, as well as widening income gap in terms of rural family basis), government administration and its institutional design (including the limited investment on rural public health, the conflict between grave illness subsidy and health care demand ), problems of the basic health care system in rural China (including shortage of heath talent, improperness of the talent structure, distorted subsidy system and wrong positioning of village clinics), as well as elements from socio-economic changes(including the aging population, urbanization, rural social security system, etc)CHAPTER EIGHT POLICY IMPLICATION OF THE RURAL HEALTH SECURITY SYSTEM. Based on the review and discussion of the conclusion from above chapters, it presents three steps in perfecting the rural health security system in order to setting up a urban-rural integrated cooperative health security system; besides, it proposes some suggestions for the policy makers on improving the operating mechanism, on optimizing the public health investment, on re-positing the functions of rural village clinic, on cultivating health technical talents, and on improving farmers income with a sustainable way, etc.更多还原